Anesthésie

L'anesthésie est la pratique médicale qui supprime la douleur, et souvent la conscience, pour permettre une opération. Depuis une démonstration publique à l'éther à Boston en 1846, des anesthésistes formés, la surveillance et l'oxygène en ont fait un geste courant, et avec l'antisepsie elle a fait de la chirurgie un soin ordinaire plutôt qu'un dernier recours.

Ce que c’est

L’anesthésie supprime la douleur, et dans sa forme générale la conscience aussi, pour qu’un chirurgien puisse opérer. L’anesthésie générale plonge le patient dans une inconscience contrôlée et réversible. L’anesthésie locorégionale endort la sensibilité d’une grande partie du corps, un membre ou tout le bas du corps, alors que le patient reste éveillé. L’anesthésie locale insensibilise une petite zone, de quoi recoudre une plaie ou soigner une dent.

La planche réunit deux appareils. À gauche, l’inhalateur de verre avec lequel William Morton administra l’éther à Boston en 1846. À droite, un appareil d’anesthésie du début du XXe siècle : des bouteilles de gaz comprimé, des débitmètres en verre, un flacon où le gaz se charge de la vapeur d’un agent volatil, et le ballon et le masque par lesquels respire le patient.

Comment ça marche

Les anesthésiques généraux atteignent le cerveau par le sang, inspirés par les poumons ou injectés dans une veine. Beaucoup renforcent l’effet du GABA, le principal signal de freinage du cerveau, si bien que les neurones s’activent moins. La conscience s’éteint et aucun souvenir ne se forme. Le détail de ce mécanisme reste discuté.

Selon le produit et le patient, cette dépression atteint aussi les centres qui font tourner l’organisme. La respiration peut devenir superficielle ou s’arrêter. Les muscles de la gorge se relâchent, et la langue peut tomber en arrière et boucher les voies aériennes. Les réflexes de toux et de déglutition s’affaiblissent, et le contenu de l’estomac peut remonter jusqu’aux poumons. La tension artérielle baisse souvent. L’anesthésiste maintient donc les voies aériennes ouvertes, donne de l’oxygène, respire souvent à la place du patient par un tube ou un masque, et ajuste les produits minute après minute.

Un nerf est un câble de milliers de fibres ; l’anesthésique local fait taire chacune de celles qu’il atteint.

Les anesthésiques locaux agissent sur les nerfs eux-mêmes. Un signal nerveux est une onde électrique qui court le long d’une fibre, portée par des ions sodium qui entrent par de minuscules canaux de sa membrane. Le produit bloque ces canaux : l’onde s’éteint là où il se trouve, et le cerveau ne reçoit plus rien de ce qui est au-delà. Déposé autour d’un nerf, il insensibilise tout le territoire de ce nerf ; dans le liquide qui baigne les racines nerveuses du bas du dos, il endort la moitié inférieure du corps. Les cellules du cœur et du cerveau utilisent le même type de canal, et un excès d’anesthésique local dans le sang peut provoquer des convulsions ou arrêter le cœur.

Comment on la rend sûre

Cette partie décrit l’organisation de l’anesthésie à l’hôpital. Ce n’est pas une méthode à appliquer en dehors.

Une équipe formée. Selon les pays, l’anesthésie est conduite par un médecin formé pendant des années ou par des infirmiers spécialisés. Ils restent auprès du patient du premier produit jusqu’au retour sûr de la respiration et de la conscience.

La consultation préalable. L’équipe s’informe des maladies, des traitements, des allergies et des anesthésies antérieures, examine la bouche, le cou, le cœur et les poumons, et choisit avec le patient entre anesthésie générale, locorégionale ou locale.

L’estomac vide. Avant une opération programmée, le patient cesse de manger quelques heures avant, souvent six environ après un repas léger, ce qui réduit le risque que le contenu de l’estomac passe dans les poumons. L’hôpital fixe les horaires exacts pour chacun.

Le matériel vérifié avant chaque patient. De l’oxygène avec une bouteille de secours, une aspiration, de quoi maintenir les voies aériennes ouvertes, un moyen de ventiler à la main si l’appareil tombe en panne, et les médicaments de réanimation. Un hôpital de campagne travaille avec un matériel plus simple, mais ne peut se passer d’aucun de ces éléments.

La pince fait passer une lumière rouge et infrarouge à travers le doigt et estime la part de l’hémoglobine chargée d’oxygène.

Une surveillance continue. L’oxymètre de pouls affiche la saturation du sang en oxygène. D’autres appareils suivent le rythme cardiaque, la tension et le gaz carbonique de chaque expiration, qui montre que l’air atteint bien les poumons. Aucun ne remplace l’anesthésiste qui regarde son patient.

La liste de contrôle. En 2008, l’Organisation mondiale de la santé a lancé une liste de contrôle de la sécurité chirurgicale. L’équipe marque une pause avant l’anesthésie, pour confirmer le patient, l’opération, les allergies, des difficultés prévisibles pour les voies aériennes et le bon fonctionnement de l’oxymètre, puis avant l’incision et avant que le patient quitte le bloc. Dans une étude menée dans huit hôpitaux, les décès après une chirurgie lourde sont passés de 1,5 % à 0,8 %.

Le réveil. Le patient se réveille en salle de surveillance, où des infirmiers suivent sa respiration, son oxygène, sa douleur et ses nausées. Après une anesthésie générale, quelqu’un doit le raccompagner, et il ne doit pas conduire pendant au moins vingt-quatre heures.

Sécurité. Les gaz et médicaments anesthésiques ne doivent jamais être utilisés hors d’une prise en charge médicale qualifiée. Avec beaucoup de ces produits, la dose qui supprime la conscience n’est pas loin de celle qui arrête la respiration ou les réflexes de protection, et l’écart varie d’une personne à l’autre et d’une minute à l’autre. Sans quelqu’un de formé pour garder les voies aériennes ouvertes et donner de l’oxygène, sans surveillance ni matériel de réanimation, une personne inconsciente peut mourir en quelques minutes. Respirer des gaz ou des solvants pour leurs effets a tué beaucoup de gens, et l’éther est très inflammable. Une personne qui souffre gravement ou doit être opérée doit être conduite à l’hôpital.

Histoire et évolution

Avant l’anesthésie, les chirurgiens comptaient sur l’alcool, l’opium et la rapidité. Le 13 octobre 1804, au Japon, Hanaoka Seishū retira une tumeur du sein à une femme qui avait avalé son mélange de plantes. Le Japon était alors fermé au monde, et ses travaux restèrent inconnus à l’étranger.

En 1800, Humphry Davy suggéra que le protoxyde d’azote pourrait servir en chirurgie. En décembre 1844, le dentiste Horace Wells se fit arracher une dent sous ce gaz, mais sa démonstration à Boston, en janvier 1845, échoua quand le patient cria. En Géorgie, Crawford Long avait opéré sous éther dès le 30 mars 1842, mais il ne publia qu’en 1849.

On enseignait la chirurgie dans des amphithéâtres en gradins, comme celui de Boston appelé aujourd’hui Ether Dome.

La planche retient la date du 16 octobre 1846. Au Massachusetts General Hospital, Morton fit respirer de l’éther à Gilbert Abbott pendant que le chirurgien John Collins Warren lui retirait une tumeur du cou. La nouvelle circula vite, et en quelques mois l’éther était employé en Europe. À Édimbourg, James Young Simpson essaya le chloroforme le 4 novembre 1847 : il agissait plus vite et ne brûlait pas, mais la marge entre assez et trop était étroite. John Snow en étudia les doses et l’administra en 1853 à la reine Victoria pour la naissance du prince Léopold. L’anesthésie permit des opérations plus longues, mais les plaies s’infectaient toujours, jusqu’à l’antisepsie, à la fin des années 1860.

En 1884, Carl Koller montra que la cocaïne insensibilisait l’œil, et en 1898 August Bier pratiqua à Kiel la première rachianesthésie. La cocaïne était toxique et addictive, et des produits de synthèse plus sûrs suivirent : la procaïne en 1905, la lidocaïne dans les années 1940. Le XXe siècle apporta les anesthésiques intraveineux et les curares, l’intubation devint courante, et l’oxymétrie de pouls, décrite par Takuo Aoyagi en 1974, se répandit dans les blocs opératoires dans les années 1980.